关于印发陈仓区上线国家医疗保障信息平台工作应急处置专项预案的通知

陈仓区上线国家医疗保障信息平台工作应急处置专项预案

按照国家、省、市医保局医疗保障信息平台上线工作安排，结合我区医疗保障信息平台建设进程，拟定于2021年11月10日（星期三）8时上线国家医疗保障信息平台（以下简称“医保新平台”）。为确保医保新平台在我区顺利上线运行，切实做好系统上线停机和试运行期间医保结算等各类业务问题及其他突发事件的处置工作，最大限度降低不良影响，保障参保群体正常就医报销需求，结合我区实际，特制定本预案。

一、工作原则

（一）以人为本，保障利益。认真履行医保服务职能，把保障服务对象的合法权益作为首要任务，最大程度减小突发事件的不利影响。

（二）预防为主，合理处置。切实增强责任意识，坚持预防与应急相结合，对上线停机、试运行期间可能出现的问题做到早梳理、早发现、早控制、早处置，加强应急管理，使应急处置工作规范化、程序化。

（三）统一领导，快速反应。实行一把手负责制，分管领导靠前指挥，形成统一指挥、反应迅速、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。一旦出现问题，即时启动应急响应，并按预定职责分工迅速采取相应措施，争取最短时间有效排除风险。

二、系统切换停机时间安排

全区医保信息系统拟定于2021年10月30日（星期六）20时停止使用，系统恢复时间11月10日（星期三）8时。停机期间，所有医保信息系统暂停使用，医保相关业务全部暂停办理。

三、切换停机期间的业务影响

本预案适用于医保新平台在我安全上线运行全过程，以应对系统切换停机及试运行期间参保人员就医结算过程中出现的问题及其他突发事件，具体包括但不限于参保人员定点医药机构门诊、住院医疗费用结算，异地就医备案和结算及线上业务等。

（一）停机系统范围

1.医保核心业务系统。

2.定点医药机构医保结算系统。

3.异地就医系统。

4.医保电子凭证(卡)系统。

5.其他和医保系统相关联的信息系统。

（二）停机期间暂停业务

1.医疗保险参保登记、用人单位和灵活就业人员缴费核定、参保关系转移接续、参保信息变更、参保信息查询业务。

2.参保人员住院、门诊大额慢性病、门诊特殊病、普通门诊联网报销业务。

3.省内及跨省异地就医备案和结算业务，异地医疗费用现金报销业务。

4.个人账户本地支付（含社保卡、医保电子凭证）业务。

5.社保卡个人账户异地支付门诊结算业务。

6.医保电子凭证激活业务。

7.医疗保障线上服务业务：“国家异地就医备案”小程序中的医保服务事项及各县区线上服务事项。

四、应急措施

（一）参保人员就医结算

1.住院

（1）参保人员在统筹区内定点医疗机构住院：2021年10月30日20时前出院的，在原医保系统中办理出院结算；2021年10月30日20时后出院的，参保患者先行垫付，待新医保系统上线运行后，持就医发票及相关资料到就诊医疗机构医保结算窗口报销。定点医疗机构不得以新平台上线为由分解住院或拒收病人。

（2）参保人员在统筹区外定点医疗机构住院：2021年10月30日20时前出院的，按异地就医直接结算办理出院结算；2021年10月30日20时后出院的，参保患者先行垫付，待新医保系统上线运行后，持有效票据及相关资料到区医保经办中心报销。

（3）市域外参保人员在我区住院：2021年10月30日20时前出院的，在原医保系统中办理出院结算；2021年10月30日20时后出院的，参保患者先行垫付，待新医保系统上线运行后，持有效票据及相关资料到参保地医保经办机构报销。

系统停机期间办理入院手续的，可先由定点医疗机构做好登记，待新医保系统上线运行后，补录入院登记手续。

2.门诊及药店购药

（1）系统停机期间，暂停门诊刷卡及门诊费用报销业务。如必需购药的，以及涉及血液透析等特殊治疗费用报销的，可由参保患者先行垫付，定点医药机构做好信息记录，待新医保系统上线运行后，参保患者持有效票据在相应定点医药机构进行报销。

（2）涉及门诊慢特病、特殊药品用药需求的，可在系统停机前提前合理购药，各定点医药机构要认真执行长处方制度，减少给参保群众带来的不便。

3.医保经办业务

系统切换停机期间，区医保经办中心暂停办理医保经办业务，新医保系统上线运行后，逐步恢复正常业务经办。

4.线上业务

系统切换停机期间，暂停“国家异地就医备案”小程序及各类线上服务事项，待系统切换完成后将逐步恢复。

5.其他业务

系统切换结束后，因停机期间或系统故障影响参保单位无法进行正常缴费基数核定、费用缴纳等业务，导致待遇无法享受时，由区医保经办中心向市医保经办中心请示，由市医保经办中心按审批程序提出待遇特批申请到系统正常运行为止。

（二）突发系统故障事件

1.试运行期间信息系统发生故障时，定点医药机构HIS、进销存系统工程师要在第一时间赴现场解决问题，判断故障发生的范围和原因，区医疗保障局第一时间反馈市医保局。

2.及时查找故障原因，积极处置，尽快恢复系统正常运行。

3.系统恢复运行后，经办人员对故障发生前进行的业务操作进行检查，认真核对业务数据是否正确，丢失的数据应立即更正或补录，确保数据正确、完整。

（三）突发网络故障事件

1.点对点网络故障。如：某个或者多个定点医药机构（医院、药店、村卫生室）的网络不能连通。点对点网络故障影响比较小，涉及的运营商有四家运营商（广电、移动、电信、联通），需要协调运营商的技术人员到达终端现场配合测试，对出现故障的网络进行逐个排查，直到问题解决。

2. 骨干网络故障。即出现大范围的不能连通问题，遇到骨干网络故障，需及时向市上线项目攻坚指挥部汇报，由市上线项目攻坚指挥部通知相关技术人员对主干网络上的网关进行配置检查和问题分析，如果医保骨干网运营商不能在短时间内排除故障，由市上线项目攻坚指挥部及时向省局项目组汇报并及时解决。

（四）其他

1.区医保局要提前向区委、区政府报备相关情况，成立相应的协调机制，协调各相关部门共同应对可能出现的问题，处置各类突发状况，做好医保新平台上线配合工作。

2.区医保经办中心要做好经办服务和解释说明工作，进一步加强大厅服务，保证窗口服务质量，确保咨询电话畅通，及时解答和回复停机上线期间群众关于医保业务办理的各类问题。

3.区医保局牵头、各镇街、区经办中心、定点医药机构协同发力，做好宣传、解释及舆情应对工作。通过官方新闻媒体、各类新媒体、传统宣传手段，对医保新平台上线期间的注意事项和办事指南开展广泛宣传。密切关注系统切换停机和上线试运行期间网络、媒体、12345政府热线等各方面的舆情信息，及时做好舆情应对。

4.压实定点医疗机构责任。区医保局协调区卫健局要指导各定点医疗机构切实加强组织领导，成立由院领导为主要负责人、院医保办（科）及各临床科室主任为成员的工作专班，负责停机期间做好与患者的正面沟通、说明解释工作及突发事件的应急处理，并将现场情况第一时间逐级上报。上线试运行期间，各定点医疗机构要确保HIS开发商技术人员在场，随时做好应急处置。

5.加强对定点医药机构的延伸管理。定点医药机构是群众就医服务的主体和末端，系统停机期间及上线运行后，区医保局抽派专人到定点医药机构进行持续、深入巡查，及时解决停机期间和上线运行后发现的问题隐患。

五、宣传工作

（一）媒体发布。从区电视台、广播电台、政府网站、微信公众号等渠道发布医保信息系统停机上线公告。

（二）张贴公告。区医保局、各镇街要在本单位及村（社区）、各定点医药机构醒目位置张贴停机公告（配置有LED大屏的要连续滚动播放），同时要做好咨询解释工作。

（三）短信、微信推广。向全区参保人员，特别是办理异地就医备案人员、享受门诊慢性病、大额慢性病待遇人员通过群发短信、微信朋友圈告知等，通知医保停机事宜。

六、组织领导

（一）成立领导小组。成立陈仓区上线国家医疗保障信息平台应急处置工作领导小组（以下均简称“领导小组”），由区政府副区长齐晓辉任组长，区金融办副主任王玮、区医保局局长王兵任副组长，区级各相关部门、各镇街负责同志为成员（名单见附件1）。领导小组下设办公室，办公室设在区医保局，区医保局局长王兵任办公室主任。

（二）明确工作职责。领导小组负责全区信息平台上线应急处置工作的统一组织、实施；上线前预案演戏，将预设情况全面纳入处置范围，做好相应准备，细致稳妥进行应急处置。遇有突发事件，领导小组负责立即赴现场指挥处理，做好事态控制和解释说明等，并对善后处理同步跟踪反馈，切实维护公众合法权益。

区委宣传部：负责医保信息系统停机和上线期间电视台、电台、官网、融媒体的不间断宣传工作。

区医保局：负责具体组织实施区上线国家医疗保障信息平台工作，制定各项应急措施并发布停机公告；牵头做好医疗保障信息平台切换停机及上线期间，参保群体就医安全及突发情况的应急处置。

区委网信办：负责医保信息系统停机和上线期间全区各类网站、论坛、微博、微信、新闻客户端等，与医保相关内容互联网信息的监督管理，及时反馈医保部门，并配合做好应对处置。

区公安分局：负责停机和上线期间定点医疗机构突发群体事件的治安秩序，制止危害社会治安秩序的各类行为。

区人社局：负责对停机和上线期间因社保卡医保功能无法使用等问题，做好解释说明，特殊情况告知医保部门咨询电话。

区税务局：协助做好医保结算系统停机期间及试运行期间，参保群众缴费业务的政策解释和舆情处理工作；做好后期税务端口接入新平台的配合工作。

区卫健局：按照宝鸡市医疗保障局、宝鸡市卫生健康委员会《关于转发〈关于做好陕西省医疗保障信息平台上线工作的通知〉的通知》（宝医保函〔2021〕55号），负责根据省、市卫生健康委下发的基层HIS升级包进行更新部署和应用培训；配合医保部门做好停机和上线期间定点医疗机构突发事件的应急处置。

区信访局：负责对医保信息系统停机和上线期间，参保群众就医上访事件的来访接待和初步解释，并与医保部门沟通信息。

区民政局：负责做好特困人员、孤儿、低保对象等参保人群的信息共享，协助做好特殊人群的政策解释和舆情疏导工作。

区乡村振兴局：负责做好贫困人口等参保人群的信息共享，协助做好贫困人口群体的政策解释和舆情处理工作。

区财政局：负责做好新平台上线运行的经费保障工作；个人账户清零工作的后续资金归集工作。

区移动公司、联通公司、电信公司：负责医保信息系统停机和上线期间手机短信推送工作。

（三）强化部门联动。建立由区医保局牵头，区委网信办、区公安分局、区人社局、区税务局、区卫健局、区信访局等部门参与的协调机制，共同做好医疗保障信息平台切换停机及上线期间的应急处置工作。

（四）落实全员责任。要按照统筹协调，整体推进的思路，充分发挥主观能动性，密切关注停机及上线试运行期间医保工作动态和人民群众的医保需求，发现问题线索要及时报告应急领导小组，并积极主动参与处理突发事件，服从统一指挥。

附件：陈仓区上线国家医疗保障信息平台应急处置工作领导小组名单

附件

陈仓区上线国家医疗保障信息平台应急处置工作领导小组名单

组  长：区政府副区长

副组长：区金融办副主任

区医保局局长

成  员：区委宣传部副部长

区人社局副局长

区卫健局副局长

区信访局副局长

区税务局副局长

区财政局副局长

区民政局副局长

区乡村振兴局副局长

区公安分局副局长

区医保局局长

区医保经办中心副主任

各镇镇长、各街道办事处主任