医疗保障重点工作及政策制度改革

受访单位：区医保局

访谈嘉宾：区医保局党组书记、局长任瑞治

主持人：习近平总书记强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。党中央决定新组建国家医疗保障局，充分体现了医疗保障在党和国家事业全局中的重要地位。请问任局长，医保局成立后有哪些变化？

嘉宾：医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,是全面建成小康社会的重要民生指标，党中央一直以来高度重视。医保局成立以来主要改革成果体现在以下三个方面：

一是医保改革“由分散到统一”。 2018年国家医疗保障局正式成立，通过整合资源，改变了医保领域“九龙治水、各自为政”的现象，医保工作也由弱到强，由分散到统一，形成了医疗保障体系现有基本框架。陈仓区医保局是2019年3月在区市民中心对外挂牌，成立也刚刚四年时间。主要是将原区民政部门分管的医疗救助、卫生部门分管的新型合作医疗、人社部门分管的职工医保统一划归到区医保局管理，同时按规定将城镇居民医保和新型农村合作医疗整合成城乡居民医疗保险。2020年，全区城镇职工和城乡居民医疗保险相继实现市级统筹，2021年10月医保经办系统实现全国联网。目前，全区372家定点医药机构，依据国家医保局相关规定，已实现就医、购药、报销“一站式结算”服务，运转正常(今年1月，省内实现直接结算)。截至2023年，全区医疗保险参保人数达到32.4万人，覆盖率超过96%；全区特殊人群参保连年实现100%。

二是医保政策“由欠缺到完善”。近年来，医保政策涉及千家万户，政策变化比较多，也比较快，我区整体落实相对靠前，运行平稳。近几年，尤其在省市医保局统一指导和区委区政府的大力支持下，中省市医保改革各项惠民政策在我区得到全面落实。职工和城乡居民门诊统筹从无到有，从低到高，逐步提升；群众就医门槛和报销比例也随之调整；大幅降低耗材价格，平均降幅50%以上；建立起重特大疾病救助机制，推进支付方式改革，加强医保基金监管，今年率先在全市成立基金监测中心，率先建立起陈仓区智慧医保基金监测云平台；提升医保服务保障能力，在强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障的基础上，参与全省全民健康保省级统筹，切实让群众感受到医疗保障的获得感。近4年来，全区累计基本医疗就医保障431.85万人次，报销12.38亿元，参保群众的医保获得感、幸福感、安全感持续提升。

三是医保经办“由窗口到云端”。随着“互联网+公共服务”推进，以及全市基本医疗保障体系不断建立和完善，我区医保经办在原有窗口接单、人工核查、单笔结算的基础上，通过移动端、自助终端、服务热线等多种模式办理，推动医保事项“网上办”、“码上办”、“视频版”“跨省办”等；对每个定点医药机构实现了网上智慧核查、网上监测分析、大数据飞行检查，通过医保“云端”办理，使医保管理更加简捷高效，群众多样化需求更加有保障，让医疗保障改革发展成果更好更多更公平地惠及广大参保群众。

主持人：近年来，我看咱们的医保政策调整变化很快，请问任局长，群众实实在在能享受到那些医保待遇？

嘉宾：近年来尤其是医保局成立后，医保政策变化很大，报销范围很广。城乡居民待遇政策包括门诊统筹、“两病”、慢特病以及住院报销政策；职工医保这一块包括门诊共济制度、生育保险以及慢特病、住院报销等政策，可以政策的覆盖面很全，很大。尤其是城乡居民这一块，2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为350元/人，财政同步补助610元/人。其中门诊统筹一年可以报销80元；住院一级医院达到90%，二级医院达到80%，三级医院达到65%；常见的慢特病增加到41种，还有“两病”政策就是高血压、糖尿病也可以进行门诊报销。在特殊人群这一块，我们还进一步倾斜政策，像特困人员、孤儿参保个人缴费政府全额资助，资助标准350元，个人不用缴费；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参保个人缴费享受定额资助，资助标准150元，个人承担200元；目前特殊人群缴费窗口还开着，随认定随参保；报销比例这一块大病医疗保险起付线减半，由普通人群的1万元减为5000元，不设报销封顶线；对符合政策标准的还纳入医疗救助，进行三重保障，可以说政策待遇力度很大，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

主持人：请问任局长在什么情况下算骗保？在这一方面咱们医保局如何杜绝这一类骗保行为？

嘉宾：首先感谢你对医保工作的关注。今年是国家医保局组织的第五个医保基金宣传月活动，活动主题是“安全规范用基金 守好人民看病钱”。刚才你提出的什么情况下算骗保，我想从三个方面给大家普及宣传以下：一是定点医药机构使用医保基金，这一块国家出台十严禁，像医疗机构分解住院、挂床住院过渡检查、串换药品虚开费用票据、伪造报销资料以及虚构服务项目等这些行为都属于医疗机构骗保；二是个人这一块像冒用他人医保证报销、重复享受医保待遇、转卖医保报销的药品以及伪造有关资料报销等行为属于个人骗保；三是经办机构这一块像为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的、违反规定支付医疗保障费用的、内外勾结欺诈骗保行为。2022年我们共约谈限期整改定点医疗机构4家、暂停定点药店1家，追回违规基金和处罚金共计77.39万元。为了杜绝这一类骗保，确保群众的“救命钱”安全，近年来我们主要做了以下工作：

主持人：近两年来我经常看到医保局组织集中带量采购灵魂砍价降价等热点新闻，请问任局长，医保局是否将高血压药品纳入集采？集采在推动药品降价方面到底为群众带来那些好处？

嘉宾：感谢这位群众对医保改革工作的关注、关心。首先我给大家讲一下，什么是药品和医用耗材集采。药品和医用耗材集中带量采购是党中央、国务院部署的重大改革任务，是按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，采取带量采购、量价挂钩、以量换价的方式，与药品生产企业进行谈判，达到降低药品价格、减轻患者医药费用负担的目的。国家推进药品和耗材集中带量采购4年多以来，药品、医用耗材降价的好消息频频出现，从慢性病、重病患者常用药“提质降价”，到心脏支架、人工关节、人工晶体等高值医用耗材降价缓解“看病贵”，给很多普通老百姓带来最直接、最实在的优惠。

按省市要求，我区从 2019年12月开始全面启动集中带量采购工作，到目前为止，已落地7批次国家组织的药品集中带量采购和5批次省级或跨省联盟采购。像你刚说的治疗高血压的药笨硫酸氨氯地平片纳入集采后由最初的20多块元降到一盒2.46元，还有好几种治疗高血压的药也纳入到集采，你可以关注下咱们陕西医保网。

主持人：请问任局长，在省级医疗机构住院如何办理备案和转诊？

嘉宾：从今年1月1日起，省内就医可直通车结算。跨省就医在微信或支付宝“陕西医保”小程序中备案，也可以在医保经办窗口办理，跨省转诊在三级医院办理，后期将在每个县区开通至少一家医院办理转诊。

主持人：请问任局长，在省外门诊慢特病可以异地进行报销吗？

嘉宾：做好异地就医长期备案的可以在就医地直通车报销，未备案的在经办窗口零星报销（报销比例下调20%）。

主持人：任局长，请您给大家普及一下电子医保凭证如何申请和使用？

嘉宾：在微信城市服务中的社保服务里点击医保电子凭证进行激活，激活后在就医结算时出示。支付宝首页市民中心里进入医保端口，激活后在就医结算时出示。

主持人：任局长，请您简单介绍以下咱们区上门诊共济制度的改革情况？

嘉宾：按照省、市职工基本医疗保险门诊共济保障制度要求，我区是从2023年1月1日起试行，执行的参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用起付线标准为一级医院50元/次、二级医院60元/次、三级医院100元/次；最高支付限额在职职工500元、退休职工900元，普通门诊医疗统筹年限额不子转接；统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50元，退休职工为一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%。全区共有定点医疗机构28家，开通普通门诊统筹的有27家，目前运行较为顺畅。

主持人：2023年，是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是撤县设区二十周年。请问任局长在加快打造最具发展活力新城区，奋力谱写陈仓高质量发展新征程上，陈仓区医疗保障局将如何开创新局？医保的发展将朝着那些方面进行？

嘉宾：回眸陈仓医疗保障20年，惠民生，释红利，勇革新，在历史性大考和各方利益调整中一次次攻坚克难、全力冲刺，一个个数字凝聚起人民群众心中满满的获得感、幸福感、安全感。在2020年，中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，开启了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署、也是实现“健康中国2030”规划纲要，完善全民医疗保障体系的具体政策措施。到2025年我国的医疗保障制度将更加成熟定型，到2030年将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多元医疗保障制度体系。

具体到我们陈仓区，我想从四个方面谈一下医保的发展：一是医保的机制将会更加公平。公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。国务院《 “十四五”全民医疗保障规划》中提出到2025年实现省级统筹，到时候全省基本实现五个“一”，也就是一朵云、一张网、一个平台、一个系统、一个政策。到时候全省在同一个筹资标准、同一个政策标准下，实现资源互补、公平合理的医保待遇，也能初步缓解全市医保基金紧缺的实际困难，让广大陈仓百姓更好的更好享受多元化医疗保障需求。

二是医保的改革将会更加深入。随着“三医联动”改革不断深入推进，医保改革、医药改革的作用、优势将会充分发挥。像药品、医用耗材集中带量采购制度改革、医药服务价格的改革，包括完善医保目录动态调整机制，推进医保支付方式改革、协议管理改革等，以及现在部分省市试点的长期护理保险制度等等，一大批好的医保改革政策将会更好更实的惠及陈仓百姓，保障群众获得优质实惠的医保服务。

三是医保的基金将会更加安全。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，作为医保部门我们始终把维护基金安全作为首要政治任务，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。随着医保基金监管体制改革，包括医保公共服务机构内控机构建设，督导检查常态机制的建立，以大数据实时动态智能监控，包括我们积极引入第三方社会监管力量，将进一步织密扎牢医保基金监管的制度笼子，始终坚持无禁区、全覆盖、零容忍，坚持重遏制、强高压、长震慑，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

四是医保的经办将会更加便民。医疗保障公共管理服务关系全区35万参保群众切身利益。随着区镇村三级经办服务体系的建立，我们将建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，进一步完善经办管理和公共服务体系，推进医疗保障公共服务标准化规范化，优化经办服务，畅通工作渠道，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保便民化、智能化，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。